คณะเทคโนโลยีอุตสาหกรรม มหาวิทยาลัยราชภัฏสกลนคร								
แบบแจ้งรายละเอียดการปฏิบัติงาน

เรียน	หน่วยงานสหกิจศึกษา/อาจารย์นิเทศนักศึกษา
 ขอแจ้งรายละเอียดเกี่ยวกับตำแหน่งงาน ลักษณะงาน และผู้นิเทศงาน/พี่เลี้ยง ดังนี้

๑. ชื่อ ที่อยู่ ของสถานประกอบการ 
โปรดให้ชื่อที่เป็นทางการและอยู่ (เพื่อประกอบการเดินทางไปนิเทศงานนักศึกษาที่ถูกต้อง โปรดระบุที่อยู่ตามสถานที่ที่นักศึกษาปฏิบัติงาน)
ชื่อสถานประกอบการ (ภาษาไทย)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 		   (ภาษาอังกฤษ).............................................................................................................................................................. เลขที่..................ซอย..................................ถนน......................................ตำบล/แขวง.................................อำเภอ/เขต...................................จังหวัด..................................รหัสไปรษณีย์.......................โทรศัพท์............................... โทรสาร…………………..E-mail……………………………….

๒. ผู้จัดการทั่วไป /ผู้จัดการโรงงาน และผู้ได้รับมอบหมายให้ประสานงาน 
ชื่อผู้จัดการสถานประกอบการ..........................................................................................................ตำแหน่ง..................................................โทรศัพท์........................................................ โทรสาร……………………………..… E-mail....................................................................................
การติดต่อประสานงานกับมหาวิทยาลัยราชภัฏสกลนคร (การนิเทศงานนักศึกษา และอื่นๆ) ขอมอบให้ 
(    )	ติดต่อกับผู้จัดการโดยตรง	(   )	มอบหมายให้บุคคลต่อไปนี้ประสานงานแทน 
ชื่อ-นามสกุล......................................................................................................................................................................................
ตำแหน่ง..........................................................................................แผนก/ฝ่าย……………………………………………………………………..โทรศัพท์……………………………..……… โทรสาร…………………………………. E-mail……………………..………………………………………………

๓. ผู้นิเทศงาน/พี่เลี้ยง
ชื่อ-นามสกุล......................................................................................................................................................................................
ตำแหน่ง....................................................................แผนก/ฝ่าย......................................................................................................โทรศัพท์........................................................โทรสาร................................................ E-mail…………………..………………...................

๔. งานที่มอบหมายให้นักศึกษา 
ชื่อนักศึกษา.......................................................................................................... รหัสนักศึกษา......................................................สาขาวิชา....................................................................................คณะ...............………………………………………...................................
ตำแหน่งงานที่นักศึกษาปฏิบัติ  (Job Position)……………………………………………………………………………………………………………….. ลักษณะงานที่นักศึกษาปฏิบัติ (Job Description) …………………………………………………………………………………………………………..

๕. ชื่อ ที่อยู่ ผู้ที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน 
ชื่อ-นามสกุล......................................................................................................................................................................................เลขที่.........................ซอย..............................................ถนน.............................................ตำบล/แขวง............................................อำเภอ/เขต...................................จังหวัด...............................................................รหัสไปรษณีย์......................................................โทรศัพท์..................................................โทรสาร............................................E-mail …………………………………………………………….

แผนที่แสดงตำแหน่งสถานประกอบการ
 	เพื่อความสะดวกในการนิเทศงานของคณาจารย์ โปรดระบุชื่อถนนและสถานที่สำคัญใกล้เคียงที่สามารถเข้าใจโดยง่าย
	หรือถ่ายสำเนาแผนที่พร้อมระบุเส้นทางการเดินทางไปยังสถานประกอบการ

 

หมายเหตุ   กรุณาแนบแผนที่แสดงที่ตั้งของสถานที่ที่นักศึกษาต้องไปปฏิบัติงาน เพื่อความสะดวกในการเดินทางไปรายงานตัว
	   และการนิเทศงานของคณาจารย์ด้วย

	 							(ลงชื่อ)........................…...................................
			     						  (……………….……………………….)
					                			นักศึกษาผู้ปฏิบัติงานสหกิจศึกษา
 								       วันที่.........................................................				 
(ลงชื่อ)........................…………………………… (ผู้รับรองข้อมูล) 
              (……………….……………………….)
								    วันที่..........................................................

หมายเหตุ
-	เพื่อให้การประสานงานระหว่างมหาวิทยาลัยราชภัฏสกลนคร และสถานประกอบการ เป็นไปโดยความเรียบร้อยและ
	มีประสิทธิภาพ จึงใคร่ขอความกรุณาผู้จัดการฝ่ายบุคคลหรือผู้ที่รับผิดชอบดูแลการปฏิบัติงานของนักศึกษาสหกิจศึกษา
	ได้โปรดประสานงานกับอาจารย์นิเทศงานเพื่อจัดทำข้อมูล ตำแหน่งงาน ลักษณะงานและอาจารย์นิเทศงาน ตามแบบฟอร์มฉบับนี้ 
  และได้โปรดกรุณาส่งกลับคืนให้หน่วยงานสหกิจศึกษา คณะเทคโนโลยีอุตสาหกรรม มหาวิทยาลัยราชภัฏสกลนคร ภายในสัปดาห์แรก  ของการปฏิบัติงานจักขอบคุณยิ่ง