รูปถ่าย
หน้าตรง
ขนาด ๑ นิ้ว

คณะเทคโนโลยีอุตสาหกรรม มหาวิทยาลัยราชภัฏสกลนคร								

ใบสมัครงานสหกิจศึกษา

ชื่อสถานประกอบการที่ต้องการสมัคร (Name of employer) มีดังนี้ 
            (ให้นักศึกษาระบุตามลำดับความต้องการ พร้อมแนบข้อมูลเบื้องต้นของสถานประกอบการ เช่น ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ ฯลฯ)
	ชื่อสถานประกอบการ………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………….
	ข้อมูลที่อยู่สถานประกอบการ……...……………………………………………………………………………………………………………………………………..
	......………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ระยะเวลาปฏิบัติงานสหกิจศึกษา (Period of work) เริ่มวันที่ ……………………………..………… ถึง (From) (Until)………………………………………

ข้อมูลส่วนตัวนักศึกษา (Student personal data)
ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว) ภาษาไทย …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Name & Surname (Mr./Miss/Ms.) English ……………………………………………………………………………………………………………………………………
รหัสนักศึกษา (Student identification No.) ………………….………………………..... หลักสูตร (Course) ……………………….……..……………….........
สาขาวิชา (Department)…………..………………………………………………………..…….…คณะ (faculty) ……………………….……………….………………….
นักศึกษาชั้นปีที่ (Year in school) ……………………. อาจารย์ที่ปรึกษา…………………………………………………………………………………………………….
เกรดเฉลี่ยภาคการศึกษาที่ผ่านมา (GPA for most recently completed semester year)...........................................................................
เกรดเฉลี่ยรวม (GPAX for all courses completed to date).........................................................................................................................
บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ (Identification card No.)
ออกให้ ณ (Issue at)……………………………………………………………. เมื่อวันที่ (Issue date)……………......... เชื้อชาติ (Race)…………………...........สัญชาติ (Nationality)…………… ศาสนา (Religion)…………….วันเดือนปีเกิด (Date of birth)………………………………อายุ (Age)….…..…………ปี เพศ(Gender) .............................….. ส่วนสูง(Height) ..………………….………….. น้ำหนัก(Weight) …..………………….……
โรคประจำตัวโปรดระบุ (Chronicle disease: specify)......................................................................................................................................
ที่อยู่ในภาคการศึกษานี้ (Address this semester) ............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
โทรศัพท์ (Telephone No.)……………………... โทรศัพท์มือถือ (Mobile phone No.)……….………………… โทรสาร (Fax No.)………………………จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (E-mail)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency case contact to)
ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว) ความเกี่ยวข้อง (Name & Surname) (Relation)……………………………………………………………………………………..
อาชีพ (Occupation) ……………………………..... สถานที่ทำงาน (Place of work)……………………………………………………………………………………. ที่อยู่ (Address)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
โทรศัพท์ (Telephone No.)……………………………………….. โทรศัพท์มือถือ (Mobile phone No.) …………………………………………………………..โทรสาร (Fax No.)…………………………………………………… จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (E-mail) ...............................................................................

ข้อมูลครอบครัว (Family details)
ชื่อบิดา …………………………………………………………….อายุ……….… ปี อาชีพ……………………… ที่อยู่………………………..…………………………………….
…………………………………………………………………………………………..โทรศัพท์……………………………………………………………………………………………..
ชื่อมารดา …………………………………………………………….อายุ………… ปี อาชีพ…………………… ที่อยู่………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..โทรศัพท์……………………………………………………………………………………………..
จำนวนพี่น้อง (No. of relatives) ……………………คน เป็นบุตรคนที่ (You are the)………………. ตามรายละเอียดข้างล่างนี้ (as follows)ลำดับที่ (No.) ชื่อ – นามสกุล (Name & Surname) อายุ (Age) ๑……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
๒……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
๓…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ประวัติการศึกษา (Education Background)
ระดับ
Level	สถานศึกษา
School/College/University	ปีที่เริ่ม
Year attended	ปีที่จบ
Year graduated	วุฒิการศึกษา
Certificate	วิชาเอก
Major	
ประถม/Primary						
มัธยมต้น/Secondary						
มัธยมปลาย/High School						
อนุปริญญา/High Vocational						
มหาวิทยาลัย/University						

ความสามารถทางภาษา Language Ability
				ฟัง/Listen		 พูด/Speaking		  	     เขียน/writing
			   Good / Fair / Poor	      Good / Fair / Poor		Good / Fair / Poor
ภาษาอังกฤษ (English)	        		    			     
ภาษาจีน (Chlinese)	        		    			     
ภาษาอื่นๆ ระบุ (Other)	           		    			      

							(ลงชื่อ) …………………………………………………...นักศึกษา
							     (............................................................)
							        ...................../......................./................