แบบตอบรับและเสนองานนักศึกษาสหกิจศึกษา
เรียน	หน่วยงานสหกิจศึกษา คณะเทคโนโลยีอุตสาหกรรม มหาวิทยาลัยราชภัฏสกลนคร
สถานประกอบการ/หน่วยงาน มีความสนใจที่จะรับนักศึกษาสหกิจศึกษา และขอเสนองานโดยมีรายละเอียดดังนี้
ชื่อสถานประกอบการ/หน่วยงาน (ภาษาไทย)   ...............................................................................................................................................................................
ชื่อสถานประกอบการ/หน่วยงาน (ภาษาอังกฤษ) ............................................................................................................................................................................  ที่อยู่เลขที่ ..........................หมู่บ้าน/อาคาร..................................ชั้น............ซอย.....................ถนน....................................ตำบล/แขวง.........................................อำเภอ/เขต....................................จังหวัด.................................................รหัสไปรษณีย์.................................โทรศัพท์.............................โทรสาร...........................
E-mail …………………………………..…………………………………ประเภทกิจการ/ธุรกิจ/ผลิตภัณฑ์.......................................................จำนวนพนักงานรวม (คน)........... จำนวนชั่วโมงการทำงาน (ชม./สัปดาห์)…………………………………………………............
ชื่อผู้จัดการสถานประกอบการ/หัวหน้าหน่วยงาน
ชื่อ-นามสกุล………………………………………..ตำแหน่ง…………………….แผนก/ฝ่าย...................................................หากมหาวิทยาลัยฯ ประสงค์จะติดต่อประสานงานในรายละเอียดกับสถานประกอบการ/หน่วยงานขอให้ 
  ติดต่อโดยตรงกับผู้จัดการ/หัวหน้าหน่วยงาน	  ติดต่อกับบุคคลที่สถานประกอบการ/หน่วยงานมอบหมาย   ต่อไปนี้
ชื่อ-นามสกุล.............................................................................ตำแหน่ง....................................................แผนก/ฝ่าย......................................................................
โทรศัพท์....................................................... โทรสาร..................................................................E-mail……………………………………………………………………………….
		 มีความประสงค์รับนักศึกษาสหกิจศึกษาตามที่เสนอเข้าปฏิบัติงาน ในภาคเรียนที่ .......................ปีการศึกษา....................... 
		    (ตั้งแต่วันที่ ............................................................................................)
		 ไม่ประสงค์รับนักศึกษาสหกิจศึกษาเข้าปฏิบัติงานได้ เนื่องจาก ……………………………………………………………………………………………….
	ข้อมูลรายชื่อนักศึกษาที่สถานประกอบการรับนักศึกษาสหกิจศึกษาเข้าปฏิบัติงาน 
ลำดับ	ชื่อ-นามสกุล นักศึกษา	สาขาวิชา	ความสามารถ/ทักษะที่ท่านต้องการ	
๑				
๒				
๓				
๔				
๕				
๖				

ตำแหน่งงานที่เสนอให้นักศึกษาปฏิบัติ (Job Position)………………………………………………………..………………………………………………….......................................ลักษณะงานที่ต้องการให้นักศึกษาต้องปฏิบัติ (Job Description)…………………………………………………..…………………………………………………...........................ระยะเวลาที่ต้องการให้นักศึกษาไปปฏิบัติงาน □ ภาคเรียนที่ ๑ ............................................................... □ ภาคเรียนที่ ๒ ………………………………………...........
□ ตลอดปีการศึกษา (ภาคเรียนที่ ๑ และ ๒) เวลาในการปฏิบัติงาน โปรดระบุเวลา …………………………….. วันในการปฏิบัติงานโปรดระบุวัน.............................
	ข้อมูลสำหรับสถานประกอบการที่มีความประสงค์ต้องการนักศึกษาสหกิจศึกษาสาขาวิชาอื่นเพิ่มเติม สามารถกรอกข้อมูลแจ้งความประสงค์ 
เพื่อให้มหาวิทยาลัยได้พิจารณาคัดเลือกนักศึกษาสหกิจศึกษาไปปฏิบัติงานกับสถานประกอบการของท่าน
ลำดับ	สาขาวิชาที่ต้องการ	จำนวนนักศึกษา	ตำแหน่งงานที่เสนอให้นักศึกษาปฏิบัติ	ความสามารถ/ทักษะที่ท่านต้องการ	
๑					
๒					
๓					
๔					
๕					
   /ข้อกำหนดอื่นๆ ....
- ๒ -
ข้อกำหนดอื่นๆ (เช่น อุปกรณ์หรือเครื่องมือที่ต้องนำติดตัวไประหว่างการปฏิบัติงาน โปรดระบุ) 
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................

สวัสดิการที่มีให้นักศึกษาระหว่างปฏิบัติงาน 
	๑. ค่าตอบแทน 	□ ไม่มี	 □ มี………….บาท/วัน  หรือ……………………บาท/เดือน 
	๒. ที่พัก	   	□ ไม่มี	 □ มี	 	  □ นักศึกษาไม่เสียค่าใช้จ่าย	   □ นักศึกษาเสียค่าใช้จ่ายเอง………..ต่อเดือน/วัน
	๓. รถรับ-ส่ง ระหว่างสถานประกอบการ ที่พัก และชุมชนใกล้เคียง 
	□ ไม่มี	 □ มี	 	  □ นักศึกษาไม่เสียค่าใช้จ่าย	   □ นักศึกษาเสียค่าใช้จ่ายเอง………..ต่อเดือน/วัน
	□ สวัสดิการอื่นๆ ถ้ามี (โปรดระบุ เช่น อาหาร,ชุดทำงาน ฯลฯ)……………………………………………………………….......……. 

การคัดเลือกนักศึกษาเข้าปฏิบัติงาน 
	□ ต้องการคัดเลือกนักศึกษาเอง		□ ไม่ต้องการคัดเลือกนักศึกษาเอง 

								          (ลงชื่อ)......................................................(ผู้ให้ข้อมูล)
									    (.........................................................)
						    ตำแหน่ง......................................................................
							       ……………/…………../……………