คณะเทคโนโลยีอุตสาหกรรม มหาวิทยาลัยราชภัฏสกลนคร										                                                                                
แบบพิจารณาคุณสมบัตินักศึกษาสหกิจศึกษา
ส่วนที่ ๑  ข้อมูลนักศึกษา (นักศึกษาจะต้องแนบผลการเรียน ณ วันที่ยื่นใบสมัคร)
๑. ชื่อ-นามสกุล  นาย/นางสาว...........................................................................................................รหัสประจำตัว........................................................  
    Mr./Miss....................................................................................................................................... (เขียนด้วยตัวพิมพ์ใหญ่)  ชั้นปีที่............................
    หลักสูตร/สาขาวิชา..............................................................คณะ..................................................…….......................................................□ภาคปกติ  
    จำนวนหน่วยกิตที่สอบได้ปัจจุบัน................................................................หน่วยกิต  ระดับคะแนนเฉลี่ยรวม.............................................................
    ภาคการศึกษาที่คาดว่าจะไปปฏิบัติงานสหกิจศึกษา ภาคการศึกษาที่...............................................ปีการศึกษา.........................................................
๒. ที่อยู่เลขที่.........................ถนน................................ตำบล/แขวง...............................อำเภอ/เขต............................... จังหวัด......................................   
    รหัสไปรษณีย์.................................โทรศัพท์....................................................E-mail……………………………………………………………………….………………
๓. ที่พักในภาคการศึกษานี้ (สำหรับกรณีเร่งด่วน)
    ที่อยู่เลขที่.........................ถนน........................................ตำบล/แขวง...........................อำเภอ/เขต.................................. จังหวัด...............................
    รหัสไปรษณีย์..........................................โทรศัพท์....................................................E-mail………………………………………………………………………….……
๔. ผู้ปกครองนักศึกษาหรือผู้ที่สามารถติดต่อได้ 
    ชื่อ-นามสกุล........................................................................................................ความสัมพันธ์กับนักศึกษา..................................................................
    ที่อยู่เลขที่.........................ถนน....................................ตำบล/แขวง.............................. อำเภอ/เขต................................. จังหวัด................................
    รหัสไปรษณีย์........................โทรศัพท์....................................................................E-mail………………………….……………………………………………………..

   (ลงชื่อ)..................................................นักศึกษา
       (...........................................................)
  วันที่................................................................
ส่วนที่  ๒  ผลการพิจารณา (สำหรับอาจารย์ที่ปรึกษาประจำหลักสูตร พิจารณา) 
(โปรดทำเครื่องหมาย √ ลงใน □ หน้าข้อความที่ตรงกับความเป็นจริงของท่าน)
 				        เหมาะสม                ไม่เหมาะสม 			หมายเหตุ 
๑． ความพร้อมทางวิชาการ		    	□                           □	            …………………………………………………………………………
๒． ความประพฤติ                                  	□		    □ 	            …………………………………………………………………………

สาขาวิชาได้พิจารณาความเหมาะสมของนักศึกษารายนี้แล้ว ขอแจ้งผลการพิจารณาดังนี้
□	สามารถไปปฏิบัติงานสหกิจศึกษาได้
□	รอพิจารณาในโอกาสต่อไป 
□	อื่น ๆ โปรดระบุ………………………………………………………………….....................................................................................................

		(ลงชื่อ).................................….…............. 		           		(ลงชื่อ).................................…….............
	       (.....................................................) 				     (........................................................)
	           อาจารย์ประสานงานสหกิจศึกษาประจำหลักสูตร		            	       อาจารย์ที่ปรึกษาประจำหลักสูตร
              วันที่......................................................... 				 วันที่.........................................................

(ลงชื่อ).................................…….............
(........................................................)
ประธานหลักสูตร
วันที่.........................................................